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    如何拯救停滞的中国急救体系

    广告:168元理财红包等你拿 2018-02-13 13:52:27 来源:财经 作者:李晓雪 田鹏
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      两年前,一位乘客在南航乘机期间突发腹内疝并急性肠梗阻,因北京999急救车将这位乘客送往位于北五环外清河地区的999急救中心(北京市红十字会紧急救援中心),引发纠纷。

      这一被称为“南航急救门”的事件一度引发舆论哗然,中国的院前急救体系陡然成为焦点。

      院前急救既是平时院前急救服务的提供者,也是突发事件应急管理中医疗救治的基础性力量之一,但中国尚未建立起完善的院前急救体系。

      当前各地的院前急救机构多设在卫生行政部门之下,有的以独立的事业单位的形式存在,有的则设在公立医院内部。既有设立急救站网络的模式,也有只进行指挥调度的模式。

      在发达国家和地区,消防救护是院前急救的主要力量。在国内,急救仍局限在卫生部门之内,不利于扩大和发展紧急救护的基础力量,也不利于与消防、警察和交通等部门的协调联动。而在急救的下游,医疗机构、医保制度也存在诸多体制性的障碍。如医药卫生体制改革后继无力,急救体系的发展也会陷入停滞。因此只有进一步推动医药卫生体制和医疗机构事业单位体制改革,才能推动应急医疗体系的发展。

      急救体系整体欠缺

      当前的急救机构设在卫生行政部门下,为差额拨款事业单位,多数统一使用“120”专用号码,在北京,还有北京市红十字会下的“999”。虽然各地进行了很多有益的实践,但并未形成完整的院前急救体系,各地模式不一,发展失衡。

      各地所采用的模式大致可分为三类:一是独立型,中心为独立法人,配有院前急救的专业人员和车辆,独立提供院前急救服务,对接医院的急诊科;二是指挥型,急救中心只是调度中心,急救人员和车辆分散在各个网络医院中;三是依附型,院前急救依附于一家公立医院,急救服务实质上由这家医院提供。实际上,后两种模式皆依靠医院提供服务。

      独立型模式多出现在经济较发达的大中型城市,尤其是在北京、上海,独立的院前急救体系有所发展,也呈现出一定多元化的趋势。

      如北京在卫生部门的“120”急救服务中心之外,还有“999”中心,这一中心隶属红十字会的事业单位。北京急救体系专用车辆和车载设备水平高,并与通用航空公司合作,具备了直升机空中急救服务的能力,也有灾害应急救治的演练和经验。

      中小型城市多采用依附型模式,既限制了急救服务的提供,也不利于急救资源的均衡配置,更糟糕的是,广大农村地区则未被院前急救网络覆盖。

      整体上,中国的院前急救资源仍严重不足,急救网络覆盖范围有限,能力建设欠缺且失衡。在富裕的城市地区,财政能力强,医疗资源集中,往往能够实现急救网络覆盖,而远离中心城市地区的农村则不为网络所覆盖,偏远地区和贫困地区尤为欠缺。

      亟须引入新的急救力量

      德、法、英、美、加、日等国的院前急救体系,都由消防体系发展而来,与社会组织等机构合作。日本和台湾地区仍主要由消防部门提供院前急救;美、德、法和香港地区等,则采用了多元化的急救服务提供模式,包括急救组织、志愿团体、私企等部门都能提供服务。

      英国是特例,院前急救主要由国家健康体系(NHS)内的急救组织提供。NHS是政府通过税收筹资建立的体系,能够直接举办公立医疗机构,向全体国民免费提供医疗服务。同时,也有相当数量的社会志愿组织和私人部门提供院前急救服务。

      从服务人员的角度看,在日本、我国的台湾和香港地区等,服务主要由消防救护人员提供,而在美国、加拿大、英国等地,则由被称为“Paramedic”的专业人员来提供。这种由医生之外的专业人员将患者尽快转送至医院的急救模式,被称为 “英美模式”。

      对于欧洲大陆的“法德模式”,很多中文文献的表述并不准确,该模式并不是以医生到现场进行急救为主。法国和德国院前急救虽然有医生到现场进行救治,但消防救护依然是院前急救的主要力量,只有应对紧急危重的病例时,才会派出医生和配备有ICU设备的救护车,进行现场救治。

      而且,德国和法国的发展方向恰恰相反:法国是在消防救护为主的基础上,引入医生现场救治,公立医院则凭借其专业优势建立了紧急医疗补助服务(SAMU),获得了院前急救的指挥调度权,并且提供服务,但主要集中在城市。乡村地区的院前急救服务依然主要依靠消防系统。而在大致相同的时期,德国却开始在急救医生之外引入类似英美Paramedic的医护专业人员参与院前急救。

      发达国家的消防力量为由地方财政支持的专业人员(法国为职业军人)。中国的消防力量为武警现役军人,且为义务兵役制,职业化程度低,难以提供技术要求相对较高,需较长时间训练的救护服务。

      中国的院前急救体系主要从公立医院体系中衍生出来,其特点是进行院前急救的人员是医生,院前急救组织是差额拨款事业单位编制。这两点在发达国家均找不到参照物。

      中国的社会医疗保障的筹资来源于强制缴费,与德国类似,但中国的医保制度并未统一,仍然分为城镇职工医保、城镇居民医保和新农合(后两者正在逐步合并为城乡居民医保)三大制度,且统筹层次低,大多在县级水平。一方面,中国建立了基本覆盖全民的社会医保;另一方面,公立医院在医疗服务机构占据绝对优势。

      从这个角度看,加拿大的情况与中国类似,同样提供“全民健保”,而且政府投资建设的公立医院占医院总数的87%以上,都是非营利性机构,医院的运营成本主要由医保支付。

      但加拿大医疗卫生体制的弊端也十分明显:近乎免费的医疗服务带来了旺盛的需求,而医保筹资水平的天花板又必然导致供给不足,形成了长时间的排队。这些弊端在中国也都已经出现,且越来越突出。

      两国的院前急救存在明显差别。在加拿大,医保筹资主要来自于税收,与英国类似。院前急救是由Paramedic人员进行,不同地区的模式不尽相同,呈现出较强的灵活性。有地方政府直接在卫生部门之下设立急救组织,还有地方政府将急救服务外包给企业。

      事业单位体制是瓶颈

      院前急救体系面临的体制性困难,与公立医院改革如出一辙,受限于事业单位体制和仅能由医生进行院前急救。

      随着对医生执业准入要求的提高,由接受完整本科甚至更高水平医学教育的医生担任院前急救人员,直接结果就是人员不足和流失,而事业单位体制则又限制了人员编制数量、薪酬水平、服务价格等方面的灵活性和院前急救网络的发展。

      像许多事业单位一样,现行的院前急救体系弊端明晰,一方面形成了行政性垄断,阻碍了社会和市场力量的进入,减少了供给,也抑制了竞争,降低了效率;另一方面,政府的财政能力有限,对建设投入、人员编制数量、薪酬水平进行严格管制;又为避免社会矛盾激化,而管制服务价格。

      然而,这些事业单位通过种种手段将其内部建设成本、运营成本和低效等因素造成的损失转嫁给社会,有通过“过度服务”获取利益的情形,也有与医院建立不正当利益关系,间接获取利益的情形。

      想让院前急救充分发挥效能,首先就要采用单一号码的公共安全响应节点模式。但在中国实际中,阻力重重。

      以北京为例,“120”和“999”隶属不同,采用不同的号码,难以整合,只能“联合指挥调度”,实际上仍不能统一指挥调度,按“就急、就近”原则派出救护车。即便在“120”系统内部,各个区县的分中心隶属于区县的卫生计生委,难以完全整合。

      上海虽然在2013年实现了“120”的全市统一受理,但上海市医疗急救中心只直接调度指挥调度中心城区的救护车,郊区县的院前急救仍由郊区县的“120”中心调度。

      在由消防救护为主的国家或地区,急救与消防使用统一号码,也由消防部门指挥调度。消防部门通常由公共财政负担,经济利益动机较小。

      对比国外模式可以看出,对多元化急救组织的统一指挥调度,主要是通过采用单一紧急求助号码,与警察、消防接入整合为公共安全响应节点(Public Safety Answering Point),再由这一平台调度或转给对应的调度中心。

      建立这样一个调度中心,需要和院内急诊或ICU等部门有效衔接。这一方面需要利用先进的通信和信息技术在急救调度中心、救护车和院内急诊之间建立通畅的通信和信息数据链,另一方面也要求医院提供有效率的院内急诊服务。

      但公立医院体制改革的瓶颈仍未能突破。卫生行政部门、医保部门都难以调控其行为,急救中心也难以与其有效合作。例如,急救调度中心很难获得各个医院的急诊和ICU的信息。

      之所以难以统一指挥调度,根本原因还在于指挥调度平台设在急救中心。因为差额拨款事业单位,急救中心既提供急救服务,又需要通过急救服务收费覆盖运营成本,就难以保障其指挥调度很难不受到自身利益的影响,其他急救组织也就不肯接受其统一指挥调度。

      而且,院前急救服务的费用仍未纳入医保支付范围,严重降低了服务的可及性和家庭疾病费用风险的分散。例如,北京“120”的直升机急救服务每小时收费数万元,实际上使得这项服务可及性很低。

      国际比较显示,发达国家都由政府投资建设院前急救机构,同时允许社会组织和私人部门投资建立急救机构,运营成本则由政府负担或由社会医保支付。免费或近乎免费地向公众提供院前急救服务,不可避免地会带来滥用和浪费。这样的情形在日本和香港等成熟的公民社会比比皆是。所以,保留一定的收费或自付比是必要的约束。

      基于此,笔者建议推进体制改革,引入社会和市场力量,建立统一的公共安全响应节点和指挥调度平台;并且,取消由医生进行院前急救的限制,大力发展医疗救护员体系;最终,结合消防系统的职业化改革,发展消防救护和应急救援。

      (作者李晓雪为武警总医院副主任医师,田鹏为现代化医院管理研究所特约研究员)

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