降价药遭遇落地难，医保局再出大招让医院主动降成本
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从抗癌药谈判入医保到“4+7”城市药品集中采购，再到启动DRG(疾病诊断相关分组)付费国家试点，国家医保局正式挂牌的这一年以来，针对“看病贵”这一难题出台了诸多“重量级”措施。
近日，国家医保局等四部门发布了《关于按疾病诊断相关分组付费国家试点城市名单的通知》(下称“通知”)，确定了北京、上海等30个城市为国家试点城市。通知要求，按照“顶层设计、模拟测试、实际付费”三步走的思路，确保2020年模拟运行，2021年启动实际付费。
如果说药品流通制度的改革是从医院外部来控费，那么以DRG为代表的医保支付方式的改革则是深入到医院的内部，试图通过激发医院主动降低成本的动力，来达到控制医疗费用不合理增长的目的。
DRG全称是“按疾病诊断相关分组”，它根据病人的年龄、性别、住院天数、临床诊断、病症、手术、疾病严重程度、合并症与并发症、转归等因素把病人分入不同的诊断相关组。
清华大学医院管理研究院医疗服务治理研究中心主任杨燕绥对第一财经记者表示，中国基本医疗保险运行了20年，基本实现了政策全覆盖13.5亿人的大目标，医疗保障管理将进入精细管理、支付改革和社会治理，“在总额控制下提高医保基金使用效率，实现多方共赢”的高质量发展新时期。
DRG试点欲破医保控费难局
国家医疗保障局医药服务管理司司长熊先军在10日举行的国新办政策例行吹风会上提到了这一年来国家医保局在降药价方面的成绩单：
根据税收政策调整情况，调整了14种前期国家谈判抗癌药医保支付标准，平均降幅4.86%；开展抗癌药医保准入专项谈判，将17种药品纳入医保目录，要求各个地方于2018年11月底之前执行新的价格和报销政策；开展抗癌药省级专项集中采购，价格平均降幅在10.21%；“4+7”带量试点采购中共有25个药品采购成功，采购价格平均降幅52%，预计节省药品费用58个亿。 现实中，这些惠民的医保政策也存在“落地难”的问题，比如，有患者曾反映，在抗癌药入医保之后，一些地方医院的靶向药缺货，导致患者难以按时用药。熊先军表示，这种现象在去年12月中旬确实出现过，针对这种情况，国家医保局、卫健委发布通知明确要求各地不得以“费用总控”、“药占比”和医疗机构基本用药目录为由，影响谈判抗癌药的供应和合理用药需求。
“从目前各地上报的情况来看，此项工作进展还是比较顺利的。截至3月底，累计报销人次达到了20.94万人次，报销金额达到10.58亿元，当然也不排除各个地区存在不平衡的现象。”熊先军说。
北京大学药学院药事管理与临床药学系副教授江滨对第一财经记者表示，一些地区出现降价药难落地的情况，主要是受医保总额控制的影响，因为医保资金的盘子就这么大，如果不加快带量采购、降低药价和药费，所有创新药都会面临无钱可报销的局面。
医保资金的“腾笼换鸟”需要调动医院的积极性，但实际上医院的积极性是不足的。中国社科院公共政策研究中心副主任王震对第一财经记者表示，从医院的角度来说，对药改积极性不高的原因，一是卫健委还是有药占比考核，这个考核直接关系“乌纱帽”；二是药价下降则回扣下降，医院对购进降价药的动力也不足。
江滨认为，在调动医院的积极性上，从短期看医保结余留用要落地；从长期看，DRG付费等支付方法改革到位后，医院就有动力了。
DRG地方实践：医保基金从亏损到结余
随着老龄化程度的加深，控制医疗费用不合理增长(下称“控费”)成为医保基金管理的关键词。虽然从2018年医疗保障事业发展统计快报来看，我国的基本医疗保险累计结存有2.3万亿，职工医保统筹基金累计结存1.14万亿，但不同地区之间却存在着苦乐不均，一些地区的医保基金已经出现了当期收不抵支。
统计快报还显示，无论是城镇职工还是城乡居民，2018年医保基金都出现了支出增速大于收入增速，全年职工基本医疗保险基金收入1.3万亿，增长8.7%，基金支出1.05亿元，增长11.5%；全年城乡居民基本医疗保险基金收入6973.94亿元，增长27.1%，支出6284.51亿元，增长28.9%。 面对医保基金日益严峻的财务状况，控费已经成为地方医保部门的不二之选，总额控制则是医保部门控费的“利器”。然而简单粗放的总额控制虽然可以保证医保基金在合理范围内运行，但在医院和医保“博弈”的过程中，会造成病人自付比例的提高。
有癌症患者向第一财经记者表示，住院时本来应该在医院购买的药品，医生要求到外面的指定药店购买，这样虽然达到了治疗效果，但可以报销的药费变成了自付。虽然最终开出的报销单据上，病人的自付比例是降低的，但实际上病人的负担是加重的。
某地级市社保局相关负责人对第一财经记者表示，医院的很多“折中之策”是因为医保基金不足，所以分给医院的指标就不够，但最终还是患者来“买单”。所以简单的总额控制虽然可以省出医保资金，但不是一个好办法。
虽然柳州没有入选此次DRG付费国家试点，但柳州与入选的浙江省金华市一样，都是全国DRGs点数付费覆盖范围最广的城市之一。
DRG与医保支付结合，形成DRGs-PPS制度，DRGs-PPS以组为单位打包确定医保支付标准。DRGs-PPS是当今世界公认的比较先进的支付方式之一，是专门用于医疗保险预付款制度的分类编码标准。
在这种打包付费方式下，病人使用的药品、医用耗材和检查检验都成为诊疗服务的成本，而不是医院获得收益的手段。
广西柳州市社保局副局长蓝志成介绍，2016年，柳州市探索建立医疗费用总额控制下的DRGs点数付费改革，经过一年的数据采集、分析梳理、分值测算、多轮协商谈判，2017年7月，全市职工医保普通住院实施DRGs点数付费改革，初期10家医疗机构参与试运行，逐步引导全市二、三级医院和大部分基层医院共113家医保协议医疗机构参与进来。2018年1月，柳州市职工医保、城乡居民医保进入全面实施DRGs-点数付费改革阶段。
今年4月，清华大学医院管理研究院医疗服务治理研究中心对柳州DRG付费项目进行了评估。
评估报告称，2017年数据显示，柳州参加试点的医院普遍实现盈余。其中，三级医院结余率达10.6%、二级达21.6%、一级达23.4%。患者负担下降，包括医疗费用增长率下降、异地就诊减少、个人自费占比降低。
同时，医保基金扭亏为盈，包括居民医疗保险。2012年~2014年间，柳州职工基本医保基金处于当期亏损状态，2015年扭亏为盈；2014~2015年间，居民基本医保基金处于当期亏损状态，2016年扭亏为盈。
评估报告认为，柳州医保提供了一个可复制的典型案例。
蓝志成表示，DRG付费改革虽然可以达到控费的效果，但并不直接称之为“控费”，而应该称为激励医疗机构主动降低成本。“严格来讲，对真正因病施医的医务工作者而言，是没法控费的，只能说服医生选择价廉物美的药品把病人治好，这就是DRG付费可以达到的效果。”
王震表示，目前医保资金虽然支出增幅大于收入增幅，但并没有到“揭不开锅”的程度。DRG付费改革的目的更多的是通过对成本的关注，提高医疗资源的使用效率，用好医保的每一分钱。
DRG付费改革能够激发医疗机构主动降低成本的动力，在于它有一套“结余归己，超支自付”的体系。但王震表示，由于我国公立医院不是独立的法人实体，超支不一定能够自付；同时，由于受到事业单位薪酬制度的制约，结余归己也很难做到。
“好消息是，今年的医改重点中已经提出了要推动公立医院薪酬制度改革，这将有助于医保支付方式改革的推进。”王震说。
国务院办公厅近日印发《关于印发深化医药卫生体制改革2019年重点工作任务》，提出加快推进医保支付方式改革，开展按疾病诊断相关分组付费试点，继续推进按病种为主的多元复合式医保支付方式改革。
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